来源：乡村医生周刊
急性上消化道出血包括食管，胃，十二指肠，上段空肠及胰胆等部位病变引起的出血，是临床上常见的且严重的消化系统急症。
一、病因
（一）上消化道疾病
食管疾病食管炎伴糜烂、食管癌、憩室炎、食管裂孔疝、食管贲门黏膜撕裂综合征、食管静脉曲张、放射性损伤等。
胃及十二指肠疾病消化性溃疡、急性胃炎、慢性胃炎、胃癌、胃黏膜脱垂、急性胃扩张、十二指肠炎、胃手术后并发症、胃结核、胃扭转、毛细血管扩张等。
空肠疾病急性出血性坏死性肠炎、胃肠吻合术后空肠溃疡等。
（二）门静脉高压引起食管、胃底静脉曲张破裂
肝硬化各种疾病的肝硬化。
门静脉阻塞门静脉炎、门静脉血栓、门静脉受邻近肿块压迫。
肝静脉阻塞布加综合征。
（三）上消化道邻近器官或组织病变
动脉瘤破入上消化道主动脉瘤、肝或脾动脉瘤及胰十二指肠动脉瘤破入食管、胃和十二指肠。
纵隔肿瘤或脓肿破入食管。
胆道疾病胆道蛔虫症、胆囊或胆管结石、胆囊或胆管癌、术后胆总管引流管造成的胆道受压坏死、肝癌及肝脓肿或肝动脉瘤破入胆道。
胰腺疾病胰腺癌、急性胰腺炎并发脓肿溃破。
（四）全身性疾病
血液病白血病、血友病、血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血。
血管性疾病过敏性紫癜、遗传性出血性毛细管扩张、弹性假*瘤。
慢性肾衰竭。
弥散性血管内凝血。
急性感染败血症、流行性出血热、钩端螺旋体病。
结缔组织病结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮及其他血管炎。
应激性溃疡烧伤、严重创伤或大手术后、休克、肾上腺糖皮质激素治疗、脑血管意外或其他颅脑病变、肺源性心脏病、急性呼吸窘迫综合征、重症心力衰竭。
二、诊断程序
（一）病史
如患者有慢性上腹痛史，常提示存在溃疡病、胃炎、胃癌及胃黏膜脱垂等；有肝炎、*疸、血吸虫病或慢性酒精中*史，应考虑食管胃底静脉曲张破裂出血；有胆疾病史，应怀疑胆道出血；有剧烈呕吐者，应考虑食管贲门黏膜撕裂综合征；长期大量使用损伤胃黏膜药物史，则有助于药物所致出血的诊断。
（二）体征
呕血和黑便
此为急性期上消化道出血的表现。幽门以上的出血常有呕血和黑便，而幽门以下的出血仅表现为黑便。一般情况下，幽门以上部位出血后，在胃内储血量达～毫升时可引起呕血。如果呕出鲜血，则表明出血量大且出血速度快、在胃内停留时间短。如呕出咖啡色血液，则表示出血量少而速度慢，在胃内停留时间长，血液经胃酸作用而形成正铁血红素所致。黑便的色泽取决于血液在肠道内停留时间的长短、出血量、出血速度，以及肠蠕动情况。如出血量大、速度快、肠蠕动强、在肠道内停留时间短，则可排出暗红甚至鲜红稀便，反之则为黑便。粪便为柏油样时，系血红蛋白经肠内硫化物所致。凡出现柏油便即表示一次出血量已超过50毫升。
失血性周围循环衰竭
上消化道出血所致急性周围循环衰竭的程度与出血量大小和失血速度快慢有关，出血量在毫升以下者可无贫血及血容量减少的表现；如出血量超过毫升或占循环总血量的25%以上，使循环血容量明显减少时，血压下降，可导致心排血量明显降低，引起头昏、心悸、出汗、口渴、恶心、晕厥等一系列表现，患者脉搏细速、皮肤湿冷、尿量减少、静脉充盈差，继而出现代偿衰竭，血压明显下降，反应迟钝，意识模糊，甚至昏迷，同时可出现少尿及微循环障碍，导致急性肾功能衰竭。老年患者多合并冠心病、高血压病、脑动脉硬化等，即使出血量不大亦可引起多脏器功能衰竭。
发热
多数患者在24小时内出发热，一般超过38.5℃，可持续三五天，之后可自行消退。发热的原因可能与以下因素有关：肠道积血经细菌分解而产生大量的*性物质，后经肠道壁吸收入血；血容量减少、贫血、周围循环衰竭导致体温调节中枢功能障碍；合并肺炎、泌尿系统感染等。
氮质血症
上消化道出血后，大量血液进入肠道，其中的蛋白质消化产物被吸收，引起血中尿素氮浓度增高，此为肠源性氮质血症。一般出血数小时后血中尿素升高，24～48小时到达高峰，大多数不超过6.7毫摩尔/分升，三四天后多可降至正常。另外，血尿素氮浓度升高还与肾性氮质血症有关。在出血停止后，经补足血容量、休克被纠正、尿量恢复正常后，血尿素氮浓度的升高可持续4天左右。若血中尿素氮浓度继续升高则提示上消化道继续出血的可能；若尿量减少，则提示已合并急性肾功能衰竭的可能。
贫血
在急性出血早期，由于血管和脾脏的代偿性收缩，患者可无贫血表现。一般出血三四个小时后，由于机体的生理性调节作用，抗利尿激素与醛固酮分泌增加并引起体液潴留，使血液被稀释，血红蛋白及红细胞计数逐渐降低；至出血后24～36小时后血红蛋白被稀释到最大程度，具体程度与出血量、速度、时间、出血前体液平衡状态及出血前有无贫血等因素有关。
（三）辅助检查
1.实验室检查
（1）大便潜血检测可确定是否为消化道出血并动态观察治疗效果。
（2）红细胞、血红蛋白等在急性出血三四个时后开始减少，白细胞升高；门静脉高压症合并脾功能亢进者，则贫血加重，白细胞及血小板进一步减少；上消化道大量出血时，可引起肠源性氮质血症。
2.急诊内镜检查近年来，急诊内镜检查已列为急性上消化道出血的首选检查方法。急诊内镜是安全可靠的，其并发症与常规镜检并无差别；如果病情许可，镜检时间越早越好，可提高诊断的正确率。
3.小肠镜检查对虽然经过全面检查仍找不到出血灶者，可考虑小肠镜检查。
4.双重对比胃肠钡餐造影一般在出血停止、大便潜血阴性后检查。近年来也有用于急性上消化道出血的诊断。
5.ECT检查应用放射性核素99锝标记细胞扫描，以确定活动性出血部位。该方法无损伤性，适用于危重患者，间歇性出血患者也可采用。
6.选择性动脉造影必须在持续出血且出血＞0.5毫升/分钟的情况下才可被此方法发现。此方法是发现血管病变的唯一方法。由于其是一种创伤性检查方法，故一般不作为上消化道出血首选的检查方法。
7.吞线试验一般用普通棉线，让患者吞下端，次日取出，观察血染点，根据血染距门齿部位来判断出血点所在。
（四）活动性出血的判断
1.反复呕血或黑便稀薄且次数增加；呕血转为自鲜红色，黑便呈暗红色，伴肠鸣音亢进者。
2.外周循环衰竭，经补足血容量后无明显改善或改善后又恶化；经快速补充血容量后，中心静脉压仍波动或稍稳定后又下降者。
3.血红蛋白、红细胞、红细胞压积继续下降，网织红细胞持续升高者。
4.补液及尿量足够而尿素氮持续或再升高者。
5.内镜下表现为喷血或渗血不止者。
6.选择性动脉造影呈阳性者。
三、初步处理
（一）一般处理
1.现场及运送患者途中，密切观察血压、脉搏、呼吸及神志。
2.使患者采取平卧位并将其下肢抬高，对呕血患者应注意保持其呼吸道通畅，防止呕吐物被误吸而导致窒息。
3.吸氧，保持安静，对烦躁不安者可给予镇静剂（肝病患者慎用）。
4.建立静脉通道，静脉输注生理盐水、葡萄糖盐水等。
5.对于反复呕吐者应放入鼻胃管或三腔二囊管压迫止血。
6.使患者卧床休息。
7.食管胃底静脉曲张破裂出血者，应禁食两三天。其他呕血者禁食4小时，如无呕血或单纯黑便者，可进食温凉流质，逐步过渡到半流质饮食。
（二）输血、补液
可用全血、血浆或生理盐水等迅速补充容量。输液速度和种类最好根据中心静脉压和每小时尿量来调节。一般认为输血的指征有：烦渴、冷汗、休克者；收缩压低于12千帕（90毫米汞柱），脉率在次/分钟以上者；血红蛋白在70克/升以下且继续出血者。
肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血者不宜用右旋糖酐类及不宜过多使用库血，亦不宜输液（输血）过多、过快，以免诱发肝性脑病和再出血。
止血措施：
1.药物止血。
（1）去甲肾上腺素8毫克加入毫升水中分次口服，或经过鼻胃管注入。
（2）根据出血性质选用云南白药、维生素K、安络血、凝血酶、6-氨基乙酸、抗血纤溶芳酸、酚磺乙胺等。
（3）垂体后叶素20～40单位加入10%葡萄糖液毫升，静脉滴注（高血压病、动脉硬化、心力衰竭、肺源性心脏病、妊娠期患者禁用）。近年来采用生长抑素，可使血流减少及门脉压降低，但不伴有全身血流动力学改变。
（4）抑酸剂的应用可选用H2-受体拮抗剂或质子泵抑制剂奥美拉唑，对控制消化性溃疡出血有效。
2.三腔二囊管压迫止血适用于食管胃底静脉曲张出血。
3.内镜下出血。
（1）内镜下药物注射止血。
（2）内镜下激光、微波、电凝止血。
（3）内镜下食管静脉曲张注射硬化剂及曲张静脉套扎治疗。
4.手术止血对消化道出血急诊手术治疗要慎重，因为术后并发症及病死率比择期手术高。故仅在内科保守治疗无效且出血部位明确时，才考虑手术治疗止血。
四、转诊注意事项
一般情况下，上消化道大出医院接受保守治疗，特别是在输血条件缺乏的情况下，延误转诊可给患者带来致命的影响。因此，遇到此类患者在按上述急救处理方法积极抢救治疗的同时，医院。
对于经紧急处理后病情已稳定者，可观察一段时间；如提示还有活动性出血，也要积极转院治疗。
医院医务人员对引起上消化道大出血的病因不能明确或识别有困难时，则会严重影响救治效果，也应使患者尽快转院。
出血后很快发生休克，经快速补液扩容或输血毫升以上而血压、脉搏仍不稳定，或全身状况继续恶化者，应迅速转院治疗。
对于转送途中仍呕血或黑便不止者，在无禁忌情况下可以口服去甲肾上腺素冰盐水，同时注意基本生命体征变化，给予积极治疗及对症处理。
转送中注意患者体位，防止发生误吸窒息。
出血部位明确、内科保守治疗无效者，应积极转院予以手术治疗。
（摘自《全国基层卫生人员急诊急救基本知识培训教材》）
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