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一、医保患者办理入院须知.1
二、基本医疗保险住院职工、
居民起付线和报销比例
和年内最高支付金额1
三、生育保险的报销*策.2
四、“特殊病”门诊的报销*策.3
五、医保患者就医管理.4
六、参保患者住院期间
根据病情需要进行
及时办理的审批手续.4
七、医保限制药品的相关说明.5
八、异地医保住院报销*策.5
九、医保管理质量目标.5
全文
一、医保患者办理入院须知
1、医保患者入院72小时内进行医保登记（交卡住院）。
2、生育保险的医保患者就医时需要提供《生育登记凭证》（有备案的生育信息）。
3、意外伤害患者（院内）和工伤患者入院应履行审批手续（网申）。
4、异地医保患者住院需在当地医保局备案，然后在住院处办理医保登记（交卡住院）。
二、基本医疗保险住院职工、居民起付线和报销比例和年内最高支付金额
1、职工医疗保险报销待遇：
医院级别
年内第一次住院起付标准金（起付线）
年内第N次住院起付标准金（起付线）
统筹基金支付比例
乡镇卫生院、社区定点
元
参保职工一个自然年度内多次住院的，在上述规定基础上每次降低元，直至为零。
在职：90%退休：93%
医院
元
医院
元
在职：88%退休：91%
医院
元
在职：85%退休：88%
统筹基金最高支付金额：一个年度内基本医疗保险统筹基金累计最高支付限额为9万元；大额医疗保险最高支付限额为50万元；总计59万元。
2、居民医疗保险报销待遇：
医院级别
年内第一次住院起付标准金（起付线）
年内第N次住院起付标准金（起付线）
统筹基金支付比例
乡镇卫生院、社区定点
元
一个自然年度内多次住院的，起付金不递减。
90%
医院
元
80%
医院
元
70%
医院
1元
60%
统筹基金最高支付金额：一个年度内基本医疗保险统筹基金累计最高支付限额为30万元；大额医疗保险最高支付限额为30万元；总计60万元。
注：
（1）使用基本医疗保险药品目录中“乙类药品”所发生的费用，先由参保人员自付5%，剩余部分再按基本医疗保险的规定支付。
（2）属于基本医疗保险支付部分费用的大型医疗设备检查和治疗项目以内的费用，先由参保人员自付10%，剩余部分再按基本医疗保险的规定支付。
（3）属于超出药品目录、诊疗目录的，完全由个人负担。
（4）参保人员一次住院是指办理一次入院、出院手续的过程。住院医疗费用未超过统筹基金起付标准的，不视为一次住院。因病情需要进行市内转院就医（医院）时发生的医疗费用按照再次入院、出院（住院次数递减的起付标准金）执行。
（5）参保人员住院过程中因病情需要在统筹区内定点医疗机构双向转诊时不再重复计算起付标准。向上转诊的参保人员实行累计起付标准，向下转诊的参保人员不再另设起付标准。参保人员双向转诊时，须由转出定点医疗机构凭双向转诊单转诊登记，录入相关信息后结算未办理转诊手续的，起付标准仍按原标准执行，参保人员自实际出院日期起2日内在转入定点医疗机构办理住院手续的，可不重复计算起付标准。
3、居民大病保险如何报销：
（1）参保居民住院（含门诊大病）治疗发生的医疗费用，按照基本医疗保险*策报销后，一个参保年度内个人累计负担的合规的医疗费用超过居民大病保险起付标准以上的部分（不含基本医疗保险起付标准以下的个人负担部分）由大病保险按规定赔付。
（2）居民大病保险起付标准为10元（一个年度内只扣除一次大病保险起付标准），超过起付标准的部分，大病保险实行分段计算、累加支付。起付标准以上至5万元（含5万元）以内的部分赔付65%；5万元以上至10万元（含10万元）以内的部分赔付80%；10万元以上至20万元（含20万元）以内的部分赔付90%；20万元以上至最高支付限额的部分赔付95%。在一个结算年度内，居民大病保险每人累计最高赔付限额为30万元。
三、生育保险的报销*策
（女职工在取得《生育登记凭证》后享受待遇，按照定额支付）
1、职工生育*策：(参加生育保险的男职工未就业配偶享受支付标准的50%)
女职工生育期间发生的检查费、接生费、手术费、床位费、药品费等生育医疗费用，生育保险基金实行限额支付，限额以内按实际发生的医疗费用支付，超出限额部分由个人支付：
（1）顺产（含7个月以上引产）最高支付0元；
（2）人工干预分娩：①施行手剥胎盘术、人工破膜术、人工剥膜术、静脉点滴催产术引产等项目的，最高支付2元；②施行子宫破裂修补术、产钳术、臀位牵引术、胎头吸引术、胎头旋转、臀位助产、毁胎手术分娩等项目的，最高支付元；③以上人工干预分娩术重叠应用时，按最高的一种标准支付补贴。（3）剖宫产最高支付元；（4）多胞胎生育，每多生育一胎增加补贴元。
2、居民生育保险的*策：
对符合国家和省、市计划生育*策的参保居民在定点医疗机构发生的生育（含7个月以上引产）住院医疗费用实行定额补助，补助标准最高为1元。
3、分娩期间出现并发症的
治疗分娩并发症所发生的医疗费用按照基本医疗保险统筹基金支付范围和支付标准执行。
4、生育保险基金支付计划生育医疗费用，实行限额支付。具体支付标准：
⑴因母婴原因不满2个月终止妊娠的，每次补贴最高支付元；
⑵妊娠2个月以上7个月以下引产或流产住院补贴最高支付元(7个月以上引产或流产按生育处理)，2个月以上7个月以下引产或流产门诊补贴最高支付元；
⑶节育手术每例最高补贴1元；
⑷复通手术每例最高补贴2元；
⑸门诊戴环、取环每次补贴50元(发生环镶嵌等住院按职工医保有关规定支付)。
四、“特殊病”门诊的报销*策
（每月只能选择1家定点医疗机构就诊）
1、职工特殊病
职工医保门诊特殊疾病分为非限额门诊特殊疾病、单独限额门诊特殊疾病、累计限额门诊特殊疾病、特殊限额门诊特殊疾病，共38个病种。
⑴非限额门诊特殊疾病包括9个病种：恶性肿瘤、尿*症、再生障碍性贫血、白血病、血友病、运动神经元疾病、骨髓异常增生综合症、重症肌无力、动脉型肺动脉高压。
非限额门诊特殊疾病的待遇标准：支付比例85%，在职工医保统筹基金最高支付限额内，不再进行限额。
⑵单独限额门诊特殊疾病包括4个病种：肾移植术后、肝脏移植术后、心脏移植术后、肺移植术后。
单独限额门诊特殊疾病的待遇标准：支付比例85%，在职工医保统筹基金最高支付限额内，对每个病种进行限额，不参加累计限额病种支付额度累加。
限额标准：移植术后第一年元/人.月，移植术后第二年0元/人.月，移植术后第三年及以后年份0元/人/月。
⑶累计限额门诊特殊疾病包括23个病种：冠心病支架（搭桥）、冠心病、慢性肝炎(活动期)、肝硬化、糖尿病合并高血压、糖尿病合并肾病、糖尿病合并视网膜病变、糖尿病足、脑血管病后遗症、类风湿性关节炎伴功能障碍、系统性红斑狼疮、精神分裂症、脑躯体器质性疾病伴发的精神障碍、双相情感障碍、高血压、肺源性心脏病、帕金森氏病、慢性阻塞性肺病、慢性周围血管病、胃溃疡、十二指肠溃疡、慢性萎缩性胃炎、溃疡性结肠炎（活动期）。
统筹基金支付标准：在一个年度内，起付标准金（起付线）为每月65元，起付标准以上符合规定的医疗费用，统筹基金支付比例80%。在职工医保基金最高支付限额内，对每个病种进行限额，同时进行多病种累计限额。
⑷特殊限额门诊特殊疾病包括2个病种：慢性粒细胞白血病、胃肠道间质瘤。
2、居民特殊病
城乡居民医保门诊特殊疾病分为非限额门诊特殊疾病、单独限额门诊特殊疾病、累计限额门诊特殊疾病、特殊限额门诊特殊疾病，共30种。
⑴非限额门诊特殊疾病包括6种病种：恶性肿瘤、尿*症、再生障碍性贫血、白血病、血友病、动脉型肺动脉高压。
非限额门诊特殊疾病的待遇标准为：支付比例80%，在城乡居民医保基金最高支付限额内，不再进行病种限额。
⑵单独限额门诊特殊疾病包括4种病种：肾移植术后、肝脏移植术后、心脏移植术后、肺移植术后。
单独限额门诊特殊疾病的待遇标准为：支付比例80%，在城乡居民医保基金最高支付限额内，对每个病种进行限额，不参加累计限额病种支付额度累加。
限额标准为：肾移植术后、肝脏移植术后、心脏移植术后、肺移植术后按月限额支付。移植术后第一年0元/人.月，移植术后第二年0元/人.月，移植术后第三年及以后年份元/人/月。
⑶累计限额门诊特殊疾病包括17种病种：冠心病（支架、搭桥）、冠心病、慢性肝炎(活动期)、肝硬化、糖尿病合并高血压、糖尿病合并肾病、糖尿病合并视网膜病变、糖尿病足、脑血管病后遗症、类风湿性关节炎伴功能障碍、系统性红斑狼疮、精神分裂症、脑躯体器质性疾病伴发的精神障碍、双相情感障碍、高血压、肺源性心脏病、帕金森氏病。
统筹基金支付标准：在一个年度内，起付标准金（起付线）为每月80元，起付标准以上符合规定的医疗费用，医保基金支付比例为65%，在城乡居民医保基金最高支付限额内，对每个病种进行限额，同时进行多病种累计限额。参保居民鉴定通过多种累计限额病种的，一个自然年度内城乡居民医保基金支付不超过元。
⑷特殊限额门诊特殊疾病包括3种病种：慢性粒细胞白血病、胃肠道间质瘤、苯丙酮尿症。
特殊限额门诊特殊疾病的待遇标准为：慢性粒细胞白血病、胃肠道间质瘤使用靶向治疗药物的门诊医疗费用支付办法按照河北省和我市相关规定执行。苯丙酮尿症患儿到指定定点医疗机构购买不含苯丙氨酸成分的米、面、奶粉、蛋白粉等特殊食品（国产）及血苯丙氨酸监测和体检费用，不设起付标准，基金支付70%，每人每年最高限额10元，累计最高限额70元。
五、医保患者就医管理
1、严禁“冒名”和“挂床”住院，患者医保卡或身份证随身携带备查。
2、严格执行河北省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准，按照因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药的原则进行诊疗并优先推荐使用目录内的药品、诊疗项目和医用材料。3、诊疗中凡超出基本医疗保险支付范围的药品、诊疗和医疗服务，需由参保人员承担费时，必须事先征得病人或家属的同意并签字。
4、严格掌握医保病人的入、出院标准。禁止将打架斗殴、酗酒滋事、吸*、违法犯罪、自残或者自杀（精神病人除外）、交通事故、医疗事故、工伤等非医保基金支付范围的病人列入医保基金支付范围。
5、门诊及住院病历，应书写规范齐全。各种检查治疗、用药及出院带药7天需符合病情及相关规定。
6、病人住院期间医院进行治疗时，可通过河北省医疗保障局网站和其
